Registro de Paciente - Medicina Ocupacional

Datos Personales

Tome foto de su credencial para llenar datos automaticamente

Nombre completo *

Fecha nacimiento

Edad

Sexo *

Estado civil *

Lugar nacimiento

Direccion

Telefono

Escolaridad

Grupo sanguineo

CURP / INE

Foto del Paciente

Tomar foto o seleccionar imagen

Empresa

Puesto

Antecedentes Laborales

Edad a la que inicio a laborar

Puesto No. 1

Puesto

Duracion

Horario

Descripcion actividades

Factores de riesgo

EPP utilizado

Puesto No. 2

Puesto

Duracion

Horario

Descripcion actividades

Factores de riesgo

EPP utilizado

Puesto No. 3

Puesto

Duracion

Horario

Descripcion actividades

Factores de riesgo

EPP utilizado

Signos Vitales y Somatometria

Esta seccion puede ser llenada por el tecnico durante el pre-registro.

Peso (kg)

Talla (m)

Frec. Cardiaca (x')

Frec. Respiratoria (x')

TA Sistolica (mmHg)

TA Diastolica (mmHg)

SpO2 (%)

Temperatura (°C)

Agudeza Visual

Ojo Derecho

Ojo Izquierdo

Ambos Ojos

Consentimiento Informado

Firma del paciente

Dibuje su firma en el recuadro con el dedo o mouse

Acepto el consentimiento informado

SERVICIOS DE SALUD HERMES

Datos Personales

Agregar Empresa

Antecedentes Laborales

Puesto No. 1

Puesto No. 2

Puesto No. 3

Signos Vitales y Somatometria

Agudeza Visual

Consentimiento Informado