SERVICIOS DE SALUD HERMES

Registro de Paciente
Paso 1 de 4 Datos Personales

Datos Personales
Tome foto de su credencial para llenar datos automaticamente
Antecedentes Laborales
Puesto No. 1
Puesto No. 2
Puesto No. 3
Antecedentes Heredofamiliares

Marque las enfermedades que padecen o padecieron sus padres, hermanos o abuelos. Si no tiene ninguna, deje todo sin marcar.

Cardiovasculares
Endocrinologicas
Respiratorias
Neurologicas
Otras
Antecedentes Personales No Patologicos
Tabaquismo
Alcohol
Drogas
Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Acepto y autorizo participar voluntariamente en el Programa de Vigilancia a la Salud, dentro del cual se realizan diferentes examenes medicos, para lo cual, consiento a otorgar muestras de orina y/o sangre cuando me sea indicado por el Servicio Medico.

Dibuje su firma en el recuadro con el dedo o mouse